viernes, 12 de febrero de 2016

Diagnóstico del Infarto Agudo de Miocardio sin elevación ST

El presente artículo tiene como objeto diferenciar el infarto agudo de miocardio con y sin elevación del segmento ST y exponer las razones de cada uno de estos estados explicado de manera sencilla para la correcta comprensión de todos los lectores, pues en GenElsevier hay estudiantes de todos los años no sólo de medicina, por lo que no todos tendrán los mismos conocimientos ni experiencia. Por ello estudiantes de tercero o cuarto puede que encuentren esta información evidente y tediosa, los de primero y segundo de medicina no tanto. Por tanto, este artículo tiene carácter más divulgativo
que científico.

¿Qué es el infarto agudo de miocardio?

Se trata de una enfermedad de las arterias coronarias en donde éstas son completamente bloqueadas a causa de una un coágulo derivado de la ruptura de  una placa  de ateroma o por una estenosis vascular.

La completa privación de sangre en los primeros 20 minutos causa una lesión miocárdica irreversible donde la necrosis miocárdica se hace evidente.
Deben existir una serie de manifestaciones fisiopatológicas para poder hablar de un IAM. Entre éstas se halla la presencia de necrosis miocárdica en un contexto clínico de isquemia de pocas horas de evolución y alteración de niveles de unas moléculas que se liberan en procesos de necrosis llamadas toponinas T e I con subtipo MB.

El Infarto Agudo de Miocardio es una urgencia médica que debe conocerse bien para evitar en la medida de lo posible lesiones irreversibles o peor aún, la muerte del paciente.

¿Cómo se procede y qué pruebas se piden para diagnosticar un IAM?

Los IAM son síndromes coronarios agudos (SCA) pero no todos los SCA son IAM. La angina inestable es un tipo de SCA.

El signo más característico de un IAM es el dolor torácico a nivel retroesternal junto con "hormigueos" en el brazo izquierdo, ansiedad y náuseas. La distensión yugular sólo está presente en el infarto ventricular derecho.
Por semiología, debemos descartar que esos signos y síntomas no sean evidencias de otra enfermedad que acompañe o no a un SCA.

Aunque el proceso de urgencia puede variar según la clínica del paciente, aparte de realizar exploración física con auscultación cardíaca y pulmonar para evaluar posibles signos patognómicos,  los pasos a seguir  en un proceso de IAM son los siguientes.


1º Control de la saturación de oxígeno y constantes vitales en general.

El corazón al estar en un posible proceso isquémico, la demanda de oxígeno a los tejidos se hace insuficiente y esto puede ocasionar serios problemas derivados de la insuficiencia tisular de oxígeno: hipoxia. Por eso el control de la saturación de oxígeno es necesario, siendo necesario el aporte de oxigenoterapia si ésta baja del 90%.

2º Monitorización constante de ECG

Es la principal herramienta que permite deducir a qué se enfrenta el médico. En el caso de IAM a qué tipo, en qué fase está (la fase de un infarto de miocardio se predice por la evolución del segmento ST y onda Q) y dónde se localiza (esto define el tipo de infarto) antero-lateral, postero-septal, postero-inferior, etc...

3º Analítica completa con bioquímica en especial para electrolitos, y marcadores troponina T e I y CPK-MB y y perfil de coagulación.

La troponina T es una proteína que se une a las fibras musculares gracias a otra proteína llamada tropomiosina. Cuando el tejido muscular cardíaco es dañado, esta proteína se libera, por lo que puede cuantificarse en sangre y utilizarse como valor predictivo de isquemia miocárdica por su alta sensibilidad y especificdad.
La troponina I cumple una función similar y también es usada como valor predictivo de isquemia miocárdica.
Son los dos marcadores de elección junto con la fosfocreatinquinasa.  concretamente la CPK-MB (MB son las siglas de  Muscle-Brain) que se halla exclusivamente en el músculo cardíaco y es elevada entre las primeras 4-8 horas desde el inicio del IAM con un umbral máximo de 24 horas y normalidad a las 72 horas siguientes.
Se realiza una prueba de coagulación completa con tiempo de tromboplastina, tiempo parcial y total de tromboplastina e INR y niveles de calcio  debido a que en los SCA suelen estar alterados a causa del efecto trombótico de la placa de ateroma.

4º. Radiografía de tórax posteroanterior de dos proyecciones.

Dada la clínica del paciente y su situación general, se utilizan aparatos de radiografía portátil, que suelen dar impresione más elevadas del corazón, pudiendo predecir una falsa cardiomegalia.
La Rx de tórax se utiliza para evaluar el estado y volumen del corazón y descartar otras alteraciones que pudieran explicar la sintomatología del paciente.


¿Qué es el segmento ST y onda Q?
A muchos al principio estas cuestiones tan extrañas se nos hacía algo lioso. Luego con la práctica y un poco de razonamiento lógico,  estos conceptos tan técnicos en realidad los vemos como algo muy sencillo y nos vamos familiarizando hasta reconocer en seguida cuándo un ECG es normal o patológico.
El electrocardiograma recoge los impulsos eléctricos del corazón y los expresa en una gráfica normalmente a una velocidad de 25 mm/segundo.
La información que recoge es básicamente la despolarización, repolarización y periodo refractario del potencial eléctrico que se inicia en condiciones normales en el nódulo sinusal gracias a que se le pone al paciente 10 electrodos ( 6 precordiales y 4 periféricos) en puntos estratégicos para recoger la información de los ventrículos y aurículas y de esta manera saber si existe alguna patología en éstas áreas partiendo de un registro normal como referencia.

Derivaciones precordialres V1-V6 estándar.
La onda P corresponde a la despolarización auricular seguida de una meseta que deriva en eun complejo QRS que corresponde con la despolarización ventricular y una onda T que corresponde con la repolarización ventricular.

¿Y la repolarización auricular qué? ¿No existe?  Sí, existe pero se presenta en la despolarización ventricular y no se aprecia en el ECG
La onda U no siempre está presente y aunque no se tiene muy claro qué representa, por consenso se considera como parte de la repolarización ventricular a nivel de las fibras de Purkinje.

En un registro normal, cada onda tiene que cumplir con unos requisitos  de amplitud, intensidad y morfología. Cuando alguno de estos requisitos no se cumple, podemos sospechar de una patología, ¿a qué nivel? Dependerá de qué ondas estén alteradas y sobre todo de la distancia que hay entre ellas.

Explicado esto, podemos ver que la onda Q es el inicio de la despolarización ventricular y  y el segmento ST es la distancia que hay entre el final de la onda S y  el inicio de la onda T. Esto corresponde al inicio de la repolarización ventricular.


  Si el criterio diagnóstico para un IAM es la elevación del segmento ST, ¿Cómo se diagnostica un IAM cuando ésta está ausente en el ECG?

Ésta es una de las preguntas más realizadas en los seminarios de semiología cardiológica junto con una respuesta en forma de pregunta capciosa formulada por el profesor “¿Creéis que el descenso del segmento ST no es un criterio diagnóstico de IAM?

Y es aquí cuando todos nos quedamos con cara de poker y no sabemos qué leches responder, hasta que se nos he aclarada la cuestión. (Confesad, ¿ quién no le ha pasado esto?)

El criterio diagnóstico de un IAM es la alteración del segmento ST, que puede ser elevado o descendido.

Si en un contexto de SCA con elevación del segmento ST y pródromos característicos se sospecha mediante exploración clínica de un infarto de miocardio, estaremos frente a un IM con isquemia subepicárdica (o transmural) con presencia de onda Q patológica, pudiendo realizar el diagnóstico inicial de Síndrome Coronario Agudo con Elevación del Segmento ST (SCACEST),  pidiendo otras pruebas complementarias como analítica con niveles de troponina I y T, CPK y CPK-MB así como LDH y niveles de colesterol (por estadística, la mayoría de SCA con obstrucción mayor a 20 minutos son IAM) y coagulación (con niveles INR,  TP, TTP).

Cuando  en un ECG aparece  un descenso del ST, se dice que se está frente a un Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del segmento ST (SCASEST). En este caso no aparece onda Q patológica.

Las derivaciones en las que se halle,  revelará  la localización y extensión del infarto de miocardio, mientras que la evolución de la onda T  junto con el segmento ST orientará sobre en qué fase del infarto se está presente, tanto con o sin elevación ST.

Por tanto, la elevación SST no sólo no es el único criterio diagnóstico (aunque sí el principal y más importante) sino la morfología de la onda T y el descenso SST también son elementos para una  orientación diagnóstica hacia un SCACEST o SCASEST.

El SCASEST que interesa es el IAMSEST (Infarto Agudo de Miocardio Sin Elevación del Segmento ST), cuyo diagnóstico final se realiza por la depresión del SST confirmado en el ECG (isquemia subendocárdica).

Ilustración 1. Descenso SST en V4 característico de IAM posterior.
Tratamiento farmacológico VS tratamiento quirúrgico

Aunque en principio no lo iba a poner, como este artículo está orientado más hacia la docencia de manera relativamente divulgativa, aprovecho y pongo el tratamiento inicial de urgencias ante sospecha de SCA, el cual a posteriori mediante exploración y pruebas clínicas, guiará hacia el diagnóstico apropiado.

Tras realizar una correcta y pulida anamnesis y exploración física con resultados SST positivos en el ECG, se monitoriza las 24 horas el ECG y se administra oxigenoterapia  y AAS con clopidrogrel  así como antieméticos si hay vómitos y opiáceos  para el dolor ( si es eficaz, indirectamente ayuda a disminuir el estado ansioso del paciente).

La terapia de reperfusión  se utiliza para abrir la luz de la arteria coronaria obstruida y evitar que se vuelva a ocluir, minimizando así la extensión y nivel de tejido miocárdico necrosado y  aliviando la sintomatología del paciente y aumentando significativamente su esperanza de vida, tanto a corto como largo plazo. Es importante realizar técnica lo antes posible (antes de las primeras 12 horas de evolución de los signos y síntomas)  para disminuir extensión de necrosis.

El tratamiento fibrinolítico no siempre está indicado en un SCACEST o SCASEST, pues  en algunos pacientes puede haber contraindicaciones (tratamiento crónico con antiocoagulantes, hemorragia digestiva alta o baja,  RCP -> a 20 minutos)  en cuyo caso se utilizaría un procedimiento  no muy invasivo llamado Angioplastia Coronaria Transmural Percutánea (ACPT) con la misma finalidad que la terapia de reperfusión pero la técnica y el método son muy diferentes.

¿Y la nitroglicerina qué? ¿No se pone?

Cuando se presenta un paciente con una clínica de SCA, se le administra nitroglicerina.  Si ésta no  es eficaz, esto orienta SCACEST o SCASEST gracias a pruebas complementarias junto con exploración física y una buena anamnesis.

¿No te has olvidado de algo en este artículo?

Me he saltado muchas cosas no sólo para no extenderme más en el artículo ni para liar más al lector.
De manera resumida escribo por puntos lo que muchos estudiantes de años más próximos al fin de la carrera os estáis preguntando.

1º Una vez estabilizado el paciente, se suele pedir una radiografía de dos proyecciones para ver cómo está el corazón desde un punto de vista radioanatómico y si existen alteraciones que no se aprecien en el ECG.

2º La exploración física también incluye la auscultación cardíaca y pulmonar. He evitado poner que suele estar presente S4 y S3 (soplo sistólico a nivel del ápex por insuficiencia mitral causada por la isquemia miocárdica)

3º  Aunque prácticamente todos los SCACEST pueden desarrollar un IAM  subepicárdico (SST elevado -> 20 minutos), no todos los SCASEST desarrollarán un IAM subendocárdico, pues también se puede desarrollar una angina inestable o microinfarto menor. Esto variará en función de la intensidad de la isquemia (que evoluciona cuanto más tiempo pasa) del SCASEST.

4º Las ondas Q patológicas también pueden indicar infarto de miocardio antiguo.

5º  Las derivaciones auxiliares (V3R, V4R), V7, V8 V9)  se usan ante la sospecha de un infarto de miocardio del ventrículo derecho gracias al signo de Kussmaul. Las derivaciones  se ponen en la parte anterior-derecha  (V3R, V4R)  y posterior (V7,V8 y V9) del tórax.

6º Siempre que sea posible, es importante comparar  el ECG con uno anterior (si hay historia clínica).


Espero que os sirva de ayuda y después de leer este artículo, se entienda algo mejor cómo y por qué se diagnóstica un IAM sin elevación SST.



Ilustración 2. Algoritmo Síndrome Coronario Agudo (SA).

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