La Insuficiencia Cardíaca Crónica (ICC) es la primera causa de ingreso en urgencias en personas mayores de 65 años con una mayor predisposición al óbito en mujeres que en hombres (10% vs 3%). A pesar de que en España la tasa de mortalidad en pacientes con ICC ha descendido en parte por la buena práctica de las guías clínicas internacionales (1), la intoxicación al tratamiento digitálico indicado para este tipo de pacientes, sigue siendo una de las primeras causas de intoxicación farmacológica en pacientes crónicos mayores de 65 años.
Ante estos hechos, se han creado protocolos de actuación estandarizados por los diferentes organismos ( ESA, AHA) internacionales con la finalidad de responder con celeridad ante sospecha de casos de intoxicación digitálica
Por ello conviene conocer algunos aspectos que, sin profundizar demasiado, no dejan de ser importantes para entender ciertos aspectos fisiopatológicos de la intoxicación por digital.
¿Qué es digital? (Como en los prospectos, igual xD).
Como muchos ya sabéis, digitalis (lanata y purpurea) es una planta muy bonita (lo digo en serio) cuyo uso medicinal se le atribuye a los glucósidos cardiótónicos, moléculas que se usan para tratar ciertas patologías cardíacas como la Insuficiencia Cardíaca Congestiva o la fibrilación auricular (FA) y otras arritmias (no todas).
¿Cómo actúa?
Bueno, no voy a decir "actúa sobre la subunidad alfa L de la protéina ATPasa en el componente alfa-beta" porque tampoco es plan de ser muy remilgado, pero sí que es importante añadir que inhibe muy fuertemente la bomba na+/k ATPasa, aumentando la entrada de Ca2+ intracelular y disminuyendo la salida de Na+.
Gracias a la unión del Ca2+ con la calmodulina, éste se fija a una proteína de las miofibrillas que producen la unión actina-miosina con la consiguiente contracción muscular. (No lo recuerdo bien, pero era algo así).
Su mecanismo de acción le confiere una propiedad esencial para la insuficiencia cardíaca, donde la contracción muscular es insuficiente.
Ahora que sabemos más o menos cómo actúa el principio activo más conocido de la digitalis, quiero resaltar que la intoxicación digitálica se presenta de dos formas casi antagónicas:
· Intoxicación digitálica crónica por pacientes con dosis terapéuticas
La intoxicación crónica entre otras muchas complicaciones, puede derivar en una hipopotasemia severa con compromiso cardíaco, por lo que el protocolo general de actuación es;
- Suspender la administración del fármaco digitálico (normalmente digoxina), administrar solución fisiológica 0,9% si hubiese deshidratación y oxígenoterapia para la hipoxemia si la hubiese. Corregir hipopotasemia con KCl hasta establecerse en 4 mEq/L.
- Monitorización continúa de las constantes clínicas, ECG y niveles de Na,K Mg equilibrio a/b y de la función renal.
- Si existe riesgo vital, administrar anticuerpos antidigital (AcAD) dosis empírica inicial si no parada cardíaca de 160 mg.
· Intoxicación aguda en pacientes con dosis tóxicas debido a confusión (se aprecia más en personas mayores de 70 años) o intento de suicidio por dosis tóxica (recordad que los digitálicos en general tienen un margen terapéutico muy estrecho y que la toma de dosis -> 3mg puede causar un cuadro de intoxicación digitálica aguda muy severa). Dado que las intoxicaciones agudas son menos frecuentes que las crónicas, se tiende a pensar que la clínica toxicológica es la misma en un cuadro agudo que en un cuadro crónico, cuando no lo es.
El protocolo de actuación estándar para la intoxicación aguda es:
- Si pasaron menos de 6 horas, considerar la desintoxiación gastrointestinal para disminuir la absorción del fármaco.
- Monitorizar constantes clínicas y ECG continúas
- Valorar niveles de electrolitos, en especial de K, ya que la hiperpotasemia está presente en las intoxicaciones agudas (al contrario que en las crónicas, donde predomina la hipopotasemia).
-Administrar carbon activado 25 mg v. oral.
- Si existe riesgo vital, AcAD 400 mg si parada cardíaca y dosis empírica estándar 160 mg si no parada cardíaca.
-Corregir hiperpotasemia con bicarbonato o resinas, extremando precauciones si se usa insulina-glucosa como tratamiento corrector. No se recomiendan sales de calcio por riesgo de arritmias ni b-adrenérgicos por riesgo a un cuadro arritmogénico paradójico.
La digoxina a pesar de que inhibie la bomba Na+/K+ atpasa, es importante recordar que en intoxicaciones agudas, se produce un efecto paradójico de su mecanismo de acción porque inhibie la entrada de K en los miocitos cardíacos, derivando en una superhiperpolarización eléctrica que causa una fuerte contracción muscular.
Por eso en un cuadro de intoxicación aguda por digital, el paciente se suele presentar con un taquicardia, mientras que en una intoxicación crónica por digital, el paciente se suele presentar con un una bradicardia, según niveles intoxicación, más o menos severa.
Conclusión: Ante la sospecha de intoxicación digitálica, el K es el elemento predictivo más importante para determinar el tipo de intoxicación así como el procedimiento a seguir, aunque la clínica del paciente ya puede orientarnos a un cuadro crónico o agudo en caso de intoxicación por digital.
En un cuadro de intoxicación aguda se produce entre otros desajustes, hiperpotasemia por menor entrada K produciendo superhiperpolarización y consecuentemente contracción muscular cardíaca.
En un cuadro de intoxicación crónica, se produce entre otros desajustes, hipopotasemia por su efecto inotrópico positivo.
Espero que con este hilo, se entienda algo mejor por qué la digoxina puede producir tanto hiper como hipopotasemia así como el porqué el potasio es el mejor elemento predictivo de intoxicación aguda y crónica por digital.
Salut ^_^
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